一、概述

湖北省病历书写规范是针对湖北省医疗机构病历书写的基本要求，旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。该规范适用于湖北省各级各类医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。

二、病历书写的基本原则

1. 客观真实：病历应当客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，不得伪造、篡改或隐匿病历资料。

2. 及时完整：病历应当及时、完整地记录患者的病情变化、诊疗措施和医疗结果，确保病历的连续性和完整性。

3. 规范统一：病历书写应当遵循国家卫生和计划生育委员会制定的病历书写规范，确保病历格式的规范统一。

4. 保密原则：病历内容涉及患者隐私，医疗机构应当严格保密，未经患者同意，不得泄露病历信息。

三、病历书写的基本要求

1. 病历格式：病历应当采用统一的病历模板，包括患者基本信息、入院记录、病程记录、出院记录、检查检验报告等。

2. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等，确保信息的准确无误。

3. 入院记录：包括入院日期、入院时间、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。

4. 病程记录：包括病情变化、诊疗措施、用药情况、患者反应等，应当及时、详细地记录。

5. 出院记录：包括出院日期、出院时间、出院诊断、出院医嘱、随访计划等。

6. 检查检验报告：应当及时将检查检验结果记录在病历中，并注明检查检验日期。

四、病历书写的具体规范

1. 字迹清晰：病历书写应当使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，字迹工整，易于辨认。

2. 字数限制：病历书写应当简明扼要，避免冗长。一般入院记录不超过1000字，病程记录不超过500字，出院记录不超过300字。

3. 术语规范：病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。

4. 日期和时间：病历书写应当注明日期和时间，确保诊疗活动的可追溯性。

5. 签名和盖章：病历书写完成后，应当由主治医师签字并加盖医疗机构公章。

五、病历书写的监督管理

1. 医疗机构应当建立健全病历书写管理制度，明确病历书写规范，并对医务人员进行培训和考核。

2. 卫生行政部门应当加强对医疗机构病历书写的监督检查，对违反病历书写规范的行为进行查处。

3. 医师应当自觉遵守病历书写规范，提高病历书写质量，确保医疗安全。

六、总结

湖北省病历书写规范是保障医疗质量和医疗安全的重要措施。医疗机构和医务人员应当认真遵守规范，提高病历书写质量，为患者提供优质的医疗服务。